Справедливость ценой издержек

От редакции: Портал Terra America продолжает обсуждение американской реформы здравоохранения Obamacare, вокруг которой было сломано столько много копий в последние месяцы. В своем обзоре Сергей Василенков пришел к выводу о том, что недостаточная проработка реформы здравоохранения и ненадлежащий уровень менеджмента при ее воплощении в жизнь повлекли за собой беспрецедентное падение рейтингов Барака Обамы. Президент продолжал настаивать на введении в действие Закона о доступном здравоохранении (Affordable Care Act – ACA) даже тогда, когда его администрации стало известно о предстоящих катастрофических проблемах в технической реализации новых правил медицинского страхования.

Историк Михаил Шевляков сравнил социальные программы Обамы (в число которых входит и реформа здравоохранения) с проектами времен Нового Курса Франклина Делано Рузвельта, отметив при этом, что в отличие от последнего, Барак Обама не стал мастером политических шахмат и отличился скорее упрямством, нежели искусством компромисса и убеждения. Но не только поэтому, по мнению Михаила, реформа буксует. Она внутренне противоречива, и ее минусы явно перевешивают широко разрекламированные плюсы.

Однако наш постоянный автор Олег Шендерюк не согласен с такой постановкой вопроса. Соглашаясь с издержками Obamacare – прежде всего, возрастание экономического давления на молодежь, средний класс и бизнес, – он все же считает, что реформа здравоохранения является своевременной и востребованной мерой. А все проблемы с ее осуществлением связаны, прежде всего, с тем, что сама американская система здравоохранения слишком сложна и слишком долго не подвергалась государственному регулированию.

* * *

Основными проблемами американской медицинской системы всегда были дороговизна и недоступность. Эти проблемы обострились в 1980-е годы в эпоху Рейгана, когда разница в доходах между богатыми и бедными стала стремительно расти.

Дважды разные варианты универсальной медицинской страховки предлагала администрация Билла Клинтона, но договориться с республиканцами в Конгрессе так и не удалось. И вот на президентских выборах 2008 года Барак Обама, помимо прочих программ снижения неравенства, пообещал избирателям реформу здравоохранения, призванную обеспечить доступными медицинскими услугами всех американцев, в том числе и малоимущих. Это обещание вселяло наибольшие надежды из всего попурри кампании “Hope and Change” и в результате стало одним из ключевых факторов победы Обамы над Маккейном.

ACA обязывает всех граждан, а также компании с численностью персонала более 50 сотрудников, покупать медицинскую страховку, а страховые компании, соответственно, продавать таковую на специально организованных электронных страховых биржах (insurance exchanges)^[1]. Цель закона – покрыть медицинской страховкой все население США и запретить страховщикам отказывать в страховке людям с неблагополучным состоянием здоровья.

При старой системе до 50 млн. американцев не могли получить медицинскую страховку, главным образом потому, что были недостаточно состоятельными, чтобы купить себе страховку самостоятельно по рыночной цене, но при этом не относились к малообеспеченным слоям населения, которым положена госпомощь по программе Medicaid. Среди этой группы особенно выделяются только что закончившие колледж студенты, магистры и аспиранты, еще не успевшие получить хотя бы среднеоплачиваемую работу. По своему замыслу, ACA должен решить эту проблему: теперь страховка распространяется на все слои населения, а полисы родителей действуют и в отношении их детей в возрасте до 26 лет^[2].

ACA также должен был снизить затраты на медицину, что являлось одним из аргументов в его пользу. Однако здесь надо различать государственные расходы и расходы граждан США на приобретение полисов.

Что касается государственных расходов, то, по разным статистическим данным, они совсем не снизились. Впрочем, если верить аналитикам Белого Дома, важен тот факт, что снизился рост этих самых расходов. Нобелевский лауреат по экономике и один из главных апологетов Обамы Пол Кругман в своей колонке в The New York Times заявил о успехе Obamacare, ссылаясь на стабилизацию государственных затрат на здравоохранение. С ним активно спорит колумнист Forbes Джон Гудман, отмечая, что снижение темпов роста расходов на здравоохранение наблюдалось до принятия закона (в 2010 году), а с 2011 года (то есть, до вступления закона в действие в 2013 году) расходы оставались на одном и том же уровне. Гудман утверждает, что реформа, которая в полной мере начнет действовать с января 2014 года, приведет не к уменьшению, а к увеличению госрасходов, в частности, из-за субсидирования страховщиков на предоставление страховки.

Расходы населения с января 2014-го в среднем также вырастут. Надо иметь в виду, что в каждом американском штате есть лишь ограниченное число компаний, которые в состоянии страховать все группы населения (в том числе предпенсионного возраста и изначально больных). Поэтому, во-первых, спрос превысит предложение, а во-вторых, риски страховщиков увеличатся. Оба этих фактора неминуемо приведут к увеличению страховых премий, т.е. стоимости страховки. За бедных и стариков частично заплатят богатые. Но в основном в проигрыше окажется средний класс – именно он заплатит за стариков, студентов, бедных и людей с хроническими заболеваниями. Иными словами, перераспределение богатства при введении Obamacare будет происходить не совсем так, как это описывалось при принятии закона.

Реформа, по сути дела, рушит современную систему медобслуживания, не создавая ей пока замену. Исторически американское здравоохранение, в основном, предоставляло высокое качество услуг за высокую плату. Это самое качество (и плата) привлекало в США лучших специалистов, а так же обеспеченных клиентов. Нынешняя реформа резко стимулирует спрос, который неминуемо приведет к ухудшению качества медобслуживания. Кроме этого, обязательное страхование приведет к проблеме социального плана: застрахованные американцы будут злоупотреблять медицинскими услугами, поскольку их расходы все равно покрываются новой универсальной страховкой. По этим причинам у большинства американских врачей ACA энтузиазма не вызывает.

Получается, что реформа, стоившая огромных усилий, репутационных издержек и бюрократической суматохи, только увеличивает государственные расходы и заставляет среднего американца платить за медобслуживание больше, чем раньше. Казалось бы, зачем огород городить?

И здесь мы подходим к главной проблеме Obamacare. Как сказал мне мой бывший преподаватель, профессор экономики Университета Цюриха Дэн Бергарт, когда такую сложную систему здравоохранения, как американская, пытаются сделать более доступной, то единственный выход – сделать одну госстраховку для всех (как в Германии и Англии). В противном случае лучше вообще ничего не делать. Попытка же совместить интересы государства, чьим приоритетом является благосостояние граждан, с интересами частных страховых компаний и клиник, которые заботятся об увеличении прибыли, через некий механизм, управляемый бюрократами, только поднимет цены, ухудшит качество и еще более усложнит систему. Это с экономической точки зрения.

А с политической точки зрения, единая госстраховка для всех в США на сегодняшний день абсолютно нереальна. Этого мнения, среди прочих, поддерживается политолог Нью-Йоркского университета Джефф Дженсен, о чем он сказал мне на днях в частной беседе. Обама и демократы с трудом – на это понадобилось два года – провели через контролируемый ими тогда Конгресс закон в его нынешней форме. Сейчас государство хотя и принуждает страховщиков предоставлять полисы всем, но все же напрямую пока не вмешивается в ценовую политику. При этом трудно поверить, что республиканцы, учитывая остроту проблемы с дефицитом бюджета, вообще когда-нибудь пойдут даже на ограниченную национализацию страхового сектора. Да и не все демократы на это готовы.

И все же американская система здравоохранения нуждалась и по-прежнему нуждается в реформах. Помимо, как минимум, 48 миллионов людей, не имеющих на данный момент страховки, речь еще идет и о качестве страховки остальных американцев, особенно представителей среднего класса. Сейчас у многих американцев страховка покрывает лишь производственные происшествия (страховка со стороны работодателя), различные несчастные случаи (индивидуальная страховка) и почти никогда не покрывает так называемые pre-existing conditions (то есть уже существующие у клиентов болезни).

Таким образом, существующая реформа расширяет спектр доступных по страховке медицинских услуг для большинства американцев. Это особенно важно для профилактической медицины, например, для посещения врача при опасении возникновения или осложнения болезни. Это серьезная проблема для многих американцев, так как отсутствие страхового покрытия снижает вероятность их своевременного визита к врачу.

Вообще говоря, тут надо определиться с критерием. Если основной проблемой здравоохранения является его малая доступность, то Obamacare, несмотря на все экономические и политические издержки, безусловно, является большим шагом вперед к более «справедливому» медицинскому обеспечению. И если прогнозы Белого Дома по количеству выданных медстраховок оправдаются (планируется, что треть из незастрахованных получит полисы уже к концу 2014 года), то это будет большим успехом Барака Обамы и важнейшим положительном сдвигом в американской социальной политике в принципе.

Но если считать главным бичом американской медицины ее дороговизну (в том числе, высокую стоимость медстраховки) и низкое качество, то, по крайней мере, в краткосрочной перспективе ACA лишь усугубит проблему. По данным Forbes, Obamacare увеличит стоимость медицинских полисов на 41%. А если учесть, что сейчас на пенсию выходит очень большая часть населения (поколение baby-boomer’ов), то можно прогнозировать дальнейший рост цен.

В этих обстоятельствах единственным логичным выходом для Обамы является расширение госконтроля за страховым рынком, а именно – вмешательство государства в ценообразование и установление ценовых потолков. Рынок страхования и так достаточно монополизирован, а введение Obamacare только подстегнет этот процесс. Ценообразование, таким образом, становится все более непрозрачным, поэтому вмешательство государства будет вполне экономически обоснованным.

Однако политически сделать это будет крайне трудно, особенно учитывая исторические неудачи Обамы и демократов в переговорах по любой экономической экспансии (или хотя бы по бюджету). Но другого выхода, на мой взгляд, нет. Уже действующее принуждение граждан и предприятий к покупке дорожающей страховки (закон предусматривает штрафы для незастрахованных) является не менее авторитарной мерой, чем предлагаемый многими экспертами контроль за ценами. Надо еще раз подчеркнуть, что от реформы в ее нынешнем виде более всего пострадают мужчины 27-40 лет, а так же средний бизнес (более 50 сотрудников) – то есть мотор американской экономики.

Окончательные выводы об успехе или провале Obamacare можно будет делать года через два, когда люди привыкнут к этой масштабной реформе. Но уже сейчас можно сказать, что администрации 44-го президента следует продолжить давление на страховые компании, добиваясь снижения цен. Иначе цели реформы так и останутся невыполненными, а сам ACA серьезно увеличит нагрузку на и без того тяжело поднимающуюся экономику США.