Terra America

От редакции: Портал Terra America завершает цикл публикаций по американской реформе здравоохранения, стартовавшей с введением в действие «О доступном здравоохранении» (Affordable care Act ― ACA) и названной, еще будучи проектом, по имени ее главного паладина, президента Барака Обамы ― Obamacare. Тема слишком обширна, чтобы можно было исчерпывающе описать ее в нескольких аналитических статьях. Борьба вокруг реформы не прекращается, и первые месяцы ее практического применения показали, что рейтинги президента резко пошли вниз с 1 октября 2013 года, дня, когда новый закон заработал. Недавно проведенное NBC совместно с The Wall Street Journal исследование выявило, что 60% американцев связывают свое отношение к президенту именно с ACA. А это значит, что мы еще не раз услышим об Obamacare, тем более, что впереди выборы в Конгресс в 2014 году и выборы президента США в 2016-м.

Мы также убедились в том, что нынешняя реформа здравоохранения во многих своих проявлениях перекликается с Новым Курсом Франклина Делано Рузвельта. А недавно в Washington Examiner появилась статья, в которой проведены параллели между Obamacare и требованиями Американской ассоциации за трудовое законодательство в 1915 году установить в США социальное государство по образцу бисмаркской Германии. Что ж, повод к этому подал сам Обама. В своей недавней речи он сказал, что США потребовалось сто лет, прежде, чем Америка пришла к принятию законодательства о всеобщем медицинском страховании, подтвердив и без того очевидный факт принадлежности его реформы к глобальному социал-прогрессистскому проекту.

Если в Европе заявления о конце эпохи социального государства появились совсем недавно, то в США вышеуказанному проекту всегда оказывали яростное сопротивление американские правые консерваторы. О том, как они боролись и продолжают бороться с Obamacare и вторжением государства в сферу здравоохранения и как эта борьба может сказаться на леволиберальном проекте в целом, рассказывает Иван Денисов, не скрывающий своих симпатий к правоконсервативной Америке.

* * *

Мейнстримные СМИ обожают пугать зрителей и читателями страшными американскими консерваторами, которые так и норовят сделать какую-нибудь пакость благородному и интеллигентному президенту Бараку Обаме. Например, мешают ему провести такую правильную, замечательную реформу здравоохранения. Наши СМИ охотно подпевают, добавляя слова об «агрессивной внешней политике». Позиция консерваторов, таким образом, остаётся неизвестной читателям^[1], а, если и известной, то в трактовке «непредвзятых» (то есть в лучшем случае левоцентристских) обозревателей.

Я не буду выдавать свою статью за «непредвзятую». Она написана человеком, не скрывающим своей симпатии к правоконсервативной Америке. Субъективно? С точки зрения высказываемой позиции ― разумеется. Но моя задача ― рассказать вам об основных претензиях американских правых к Obamacare. Хотя бы о главных. И лучше, если вы будете знать, что я с претензиями этими в основном согласен.

Для начала ― немного истории от видного чернокожего правого обозревателя Лэрри Элдера. Элдер видит три кризисных момента в манипуляциях властей с системой здравоохранения^[2]. Сначала ещё в начале 20 века Американская Медицинская Ассоциация потребовала от Конгресса обязательного лицензирования мединститутов. Внешне разумная инициатива имела, однако, нехороший подтекст: таким образом Ассоциация активно поддержала интересы врачей-аллопатов и постаралась вытеснить с рынка услуг неугодных медработников. В результате сократилось количество врачей, доходы оставшихся в профессии пошли вверх, а качество медуслуг никак не улучшилось. Затем, в годы Второй Мировой, Конгресс заморозил зарплаты и вынудил нанимателей перейти на «безденежные способы» поощрения служащих. Одной из форм таких поощрений было предоставление медицинских услуг. Правительство постаралось свести проблему к минимуму, дав в связи с этим ряд налоговых послаблений, но появился прецедент ― в отношениях врача и пациента появилось третье лицо, то есть работодатель. Любой консерватор скажет, что в такой ситуации сокращается мера личной ответственности ― можно ходить к врачу по любым пустяками и меньше самостоятельно следить за здоровьем.

В эпоху программ «большого правительства» президента Линдона Джонсона появился и Закон о Medicare (1965 г.) для пациентов старше 65 и страдающих определёнными заболеваниями. Его Элдер называет «нейтронной бомбой для медицины». Хотя по Конституции федеральное правительство вообще не имеет права тратить деньги налогоплательщиков на здравоохранение, программа, тем не менее, была запущена. В результате правительство стало более активно участвовать в здравоохранении. А затраты на Medicare к 1990 г. выросли до 98 млрд. долл. (по первоначальному проекту стоимость должна была быть не выше 3 млрд. или 12 млрд. с учётом инфляции). Да и налогоплательщикам приходилось платить в два раза больше, чем до принятия закона.

Все эти меры, как уже говорилось, не очень способствовали высокому качеству медуслуг, но американская медицина всё же сохраняла репутацию. Не в последнюю очередь из-за того, что вмешательство правительства не отменяло усилий частного сектора. Более того, когда сегодня говорят, что для доступа к медобслуживанию надо иметь страховку (ну или большие деньги), то почему-то забывают упомянуть о том, что всегда существовали финансируемые как государством, так и благотворителями учреждения по обслуживанию именно тех, у кого ни денег, ни страховки нет.

В 1990-е президент Билл Клинтон предпринял попытку провести новую реформу. Её называли single-payer (один плательщик), то есть в новой системе именно правительство должно было взять на себя все расходы по медобслуживанию населения. В 1993-м Клинтон предложил проект, по которому работодатель обеспечивает каждого служащего обязательной страховкой при посредничестве специальных правительственных агентств (Организаций по поддержанию здравоохранения). Но республиканцы встали на пути законопроекта.

Любопытен следующий факт. Крупные бизнесмены сперва выразили желание всячески помогать реализации клинтоновской инициативы, но потом увидели безрадостные перспективы ― правительственное вмешательство и непомерные налоги ― и предпочли уйти в оппозицию. Малый бизнес изначально был против ― затраты на обязательное страхование были для них явно неподъемными.

При этом сами консерваторы не сидели сложа руки, а предлагали собственные варианты реформ^[3]. Особенно активен был ведущий правый мозговой центр «Наследие» (Heritage Foundation). Проектами реформы здесь занимался в основном Стюарт Батлер, вице-президент фонда по внутренней и экономической политике. Ещё в 1976 году, сравнивая британскую систему здравоохранения и американскую, Батлер оценивал «инфляционный рост расходов и снижение качества обслуживания» как результат национализации британской медицины и программ вроде Medicare. Выход, по мнению Батлера, был в системе частного медицинского страхования с налоговыми льготами для тех, кто может обеспечить себя страховкой, и финансовой помощью тем, кто не может.

В разгар баталий вокруг клинтоновского проекта фонд «Наследие» напомнил о своей инициативе, дополнив её идеей об активной конкуренции на страховом рынке. К тому же аналитики центра предлагали выделять денежные средства из страховых фондов учреждений самим служащим (чтобы они, а не работодатели решали, где покупать страховку). Самым спорным моментом было условие всеобщего участия в программе и возможность участия в ней правительства.

Либертарианцы критиковали предложения «Наследия» за отказ от принципа индивидуальной ответственности. Кстати, и Обама ссылался на этот пункт в своих попытках представить собственный проект реформы здравоохранения как идеально подходящий сразу всем. Однако его проект аналитики «Наследия» приняли в штыки.

Законопроект Обамы подразумевает всеобщее страхование, ряд субсидий и значительное расширение правительственных полномочий в вопросах здравоохранения. Президент заверял, что все уже застрахованные сохранят свою существующую страховку. Аналитики «Наследия» были другого мнения. Они предрекли, что 83,4 млн. американцев не смогут продлить прежнюю страховку и вынуждены будут принимать правительственную, причем более дорогую. Сейчас, в конце 2013, и самому президенту пришлось признать, что сохранить старые страховые планы будет крайне затруднительно.

Далее. Закон отрицательно повлияет не только на отношения граждан с правительством, но и на отношения правительства со штатами. Последние лишатся самостоятельности в соответствующих вопросах и будут лишь исполнителями приказов «сверху». Затраты в первые десять лет вырастут до 2,5 трлн. долларов, при этом налоги начнут собираться задолго до получения первых выгод от страхования, а национальный долг вырастет. Молодым и здоровым американцам придётся платить больше, чтобы покрыть субсидии для менее состоятельных. Налоги возрастут прежде всего для среднего класса. Решения по финансированию будут сосредоточены в Министерстве Здравоохранения, то есть произойдёт то самое подчинение медицины правительству, о котором давно предупреждали консерваторы.

Глава «Наследия», известный консервативный активист Эд Фулнер, сформулировал претензии правых довольно емко:

«Мы против этого закона, так как он представляет собой радикальное вторжение в повседневную жизнь американцев и захват одной шестой части всей американской экономики. Закон президента враждебен нашим национальным интересам и оскорбляет историческую преданность Америки принципам самоуправления». И далее: «Мы предлагали семьям выбор страховки без лишних налогов и активного правительственного вмешательства. Обама предлагает всеобъемлющий правительственный контроль и федеральную стандартизацию страховки».

Всех консервативных критиков закона здесь не перечислишь, но я не могу не остановиться на «разборе полетов», устроенном реформе Моникой Кроули в антиобамовском сатирическом шедевре «Что за (бииип) тут приключилась?»^[4]. Вот что пишет Кроули об Obamacare:

«Это 2,500-страничный эротический сон социалиста с тысячами новых правил для врачей, больниц и других работников медицинской сферы, налогами более чем на 570 миллиардов, сотнями новых бюрократических постов… и внушительными штрафами за неподчинение».

Кроули выделяет следующие проблемы обамовской реформы:

• Неизбежные ограничения на врачебные и фармацевтические услуги^[5].;
• Отказ от финансовых поощрений для успешных докторов, то есть уничтожение мотивации для начинающих медиков;
• Подключение мощной профсоюзной машины для пропаганды Obamacare в обмен на одно условие ― ведущие профсоюзы получат… законное освобождение от необходимости следования новым страховым правилам.

Подводя итог, Кроули пишет:

«Главное здесь ― правительственный контроль, эпохальное наступление на свободу индивида, произведённый государством. Теперь вопросы, связанные с самыми интимными вопросами вашего здоровья, будут решать безликие правительственные бюрократы… Здесь всё сделано для того, чтобы окончательное перейти на систему single-payer».

Мой любимый консервативный автор, экономист и философ Томас Соуэлл, подробно объясняет, почему обязательное страхование неизбежно связано с ростом цен: политики решают, что должна охватывать та или иная страховка, не спрашивая мнения граждан, поэтому стоимость страховки постоянно растёт, а при государственном управлении это поднимет цены на заоблачный уровень. Более того, прикрываясь интересами одной группы людей (тех, у кого нет страховки), правительство ущемляет права других (тех, у кого страховка есть, но кому придётся от нее отказаться по новому закону). Из всего этого Соуэлл делает вывод:

«Новая система означает правительственную монополию и гарантирует ухудшение ситуации».

Несмотря на отчаянное сопротивление, Обаме удалось протолкнуть закон через Конгресс в 2010 году (тогда и Сенат, и Палата Представителей находились под контролем демократов). Но ни один республиканец в Конгрессе не проголосовал за. Тогдашний спикер Палаты представителей, демократ Нэнси Пелози, прокомментировала происходящее бессмертной фразой:

«Давайте примем закон, а потом разберёмся, что он из себя представляет».

Для справки: представляемый Пелози округ, по данным Моники Кроули, получил освобождение от нагрузки Obamacare^[6].

Очевидно, что активное противостояние обамовской реформе не в последнюю очередь способствовало успеху на промежуточных выборах 2010 года консервативного крыла Республиканской партии, прежде всего ― Движения Чаепития.

Несмотря на неудачные попытки опрокинуть Obamacare в Верховном Суде в 2012 году^[7] и в Конгрессе в ходе бюджетного кризиса в 2013-м, борьба продолжается.

В ноябре по инициативе республиканцев был принят закон, сильно корректирующий ACA и дающий возможность работодателям предоставлять страховку, не соответствующую требованиям Obamacare. Хотя наиболее нетерпимые правые поворчали, что республиканцам надо бы добиваться полной отмены закона, но все же это очко в пользу консерваторов ― был начат подрыв реформы изнутри, к тому же республиканцев поддержали демократы (не все, конечно, но и это уже прогресс), то есть и среди них есть те, кто предпочитает искать союзников среди республиканцев, а не среди прообамовских однопартийцев. В общем, консерватору есть от чего приободриться.

Еще бóльшую подножку Obamacare подставил себе сам закон. Дело даже не в глючном сайте. С каждым днем страховщики, граждане и даже государственные чиновники, обслуживающие реформу, сталкиваются со все возрастающими трудностями. Прогнозы консерваторов начали сбываться.

Стремительное падение популярности как закона, так и самого Обамы заставило администрацию обратить взоры на верного союзника демократов ― Голливуд. Продюсеры и Центр Нормана Лира спешно создали хорошо профинансированную программу, целью которой является ненавязчивая (ну или навязчивая ― как повезёт) реклама Obamacare в кино и на телевидении. Проект рассчитан на постепенную реализацию, поэтому заметных результатов пока не видно. Но, полагаю, ждать осталось недолго.

Но пока Фабрика Грез старается оправдать возложенное на них высокое доверие, дела с реализацией закона о реформе здравоохранения идут всё хуже и хуже. Так, в самом ближайшем будущем Верховному Суду, видимо, снова придётся вернуться к Obamacare. Речь будет идти о той части закона, согласно которой работодатель обязан включать в страховку своих сотрудников некоторые социально-чувствительные пункты, в частности, контрацепцию. В ряде случаев такое положение вещей вступает в противоречие с религиозными убеждениями работодателей, то есть является нарушением Первой поправки к Конституции.

Новая битва с реформой развернется на выборах. Между тем, Obamacare все чаще называют Ираком Барака Обамы.

Авторитетный консервативный обозреватель, лауреат Пулитцеровской премии Чарлз Краутхэммер видит в провале Obamacare кризис леволиберальной доктрины в целом. Политика Обамы с постоянными попытками увеличить роль правительства и расширить функции «государства-няньки» зашла в тупик. Вслед за собой реформа здравоохранения может потащить на дно все установки леволиберальной политической философии. Прогноз Краутхэммера, хотя и мил сердцу каждого консерватора, но все же вряд ли сбудется. Однако очевидно, что это критический момент для социал-прогрессистской политики.

Ну а чем разрешится кризис ― покажет время.